ENZIMAS ESPECÍFICAS DE UM EXAME DE SANGUE


AMILASE

A amilase sérica é secretada, fundamentalmente, pelas glândulas salivares (forma S) e células acinares do pâncreas (forma P). É secretada no trato intestinal por meio do ducto pancreático.

No intestino, a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno sendo, facilmente, filtrada pelo glomérulo renal.

HIPERAMILASEMIA

Pancreatite aguda. Constitui um distúrbio inflamatório agudo do pâncreas associado a edema, intumescência e quantidades variadas de auto-disgestão, necrose e, em alguns casos, hemorragia.

Os níveis de amilasemia aumentam após 2 -12 h do início do episódio de dor abdominal que é constante, intenso e de localização epigástrica com irradiação posterior para o dorso.

A magnitude da elevação não se correlaciona com a severidade do envolvimento pancreático.

Outros testes laboratoriais, como a medida da amilase urinária, depuração da amilase, avaliação das isoenzimas da amilase e a medida da lipase sérica, quando empregados em conjunto com a avaliação da amilasemia, aumentam consideravelmente a especificidade no diagnóstico da pancreatite aguda.

Além da determinação da amilasemia outros sinais freqüentes são utilizados para avaliar a pancreatite aguda:


No momento do diagnóstico: contagem de leucócitos >16.000/mm3; glicemia >200mg/dL; lactato desidrogenase >2 x normal; ALT (GTP) > 6 x normal.

Durante as primeiras 48 horas: diminuição do hematócrito >10%; cálcio sérico <8 mg/dL; pO2 arterial <60 mm/Hg.

AMILASE URINÁRIA
A hiperamilasúria reflete as elevações séricas da amilase. A atividade da amilase urinária é determinada em amostras de urina de uma hora (nestes casos o paciente deve esvaziar completamente a bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas colhidas na hora seguinte são reservadas) ou de 24 horas. Na pancreatite aguda a reabsorção tubular da amilase está reduzida, provavelmente secundária a competição com outras proteínas de baixa massa molecular. A hiperamilasúria ocorre também em quase todas as situações que elevam a amilase sérica.

DEPURAÇÃO DA AMILASE
A relação entre a depuração renal da amilase e a depuração da creatinina é útil no diagnóstico diferencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, a depuração renal da amilase é, geralmente, maior do que a depuração da creatinina causando elevação na relação. O mecanismo responsável por este aumento na depuração é, em parte, atribuído a um distúrbio na reabsorção tubular da amilase (e de outras proteínas de baixa massa molecular) na pancreatite aguda.

LIPASE E TRIPSINA

HIPERLIPASEMIA
A medida da atividade da lipase no soro, plasma, líquido ascítico e pleural, é usada exclusivamente para o diagnóstico de desordens pancreáticas, geralmente, pancreatite aguda. Os níveis de lipase são normais nos casos de envolvimento de glândulas salivares.

Pancreatite aguda. A atividade da lipase aumenta entre 4 a 8 horas, após o início do quadro atingindo o pico máximo em 24 horas. Os valores voltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentos da lipase geralmente são paralelo s àqueles da amilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer antes ou após as elevações da amilase. Na pancreatite aguda pode-se encontrar normoamilasemia em 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia) mas com hiperlipasemia. A atividade lipásica não é necessariamente proporcional à severidade do ataque.

Complicações da pancreatite aguda. A pancreatite aguda pode produzir líquido ascítico ou líquido pleural, ou ambos.

Pancreatite crônica. A lipase sérica também é utilizada no diagnóstico da pancreatite crônica; apesar da destruição das células acinares nos últimos estágios da enfermidade resulta em diminuição na quantidade da enzima na circulação.

TRIPSINA
A tripsina é uma enzima proteolítica produzida no pâncreas, na forma precursora de tripsinogênio inativo. O tripsinogênio é convertido em tripsina no duodeno pela enteroquinase. A ativação do tripsinogênio no duodeno, em lugar de intra -pancreática, evita a auto-disgestão proteolítica do pâncreas.

A tripsina está presente nas fezes de crianças pequenas, com redução dos teores em crianças maiores e em adultos, em virtude da destruição da tripsina por bactérias intestinais. A ausência de tripsina nas fezes é encontrada em pacientes com insuficiência pancreática, fibrose cística (avançada), má absorção em crianças, e pancreatite (crônica).

FOSFATASE ALCALINA

A fosfatase alcalina está amplamente distribuída nos tecidos humanos, notadamente na mucosa intestinal, fígado (canalículos biliares), túbulos renais, baço, ossos (osteoblastos) e placenta. A forma predominante no soro em adultos normais origina-se, principalmente, do fígado e esqueleto.

Apesar da exata função metabólica da enzima ser desconhecida, parece estar associada com o transporte lipídico no intestino e com processos de calcificação óssea.

No fígado, a fosfatase alcalina está localizada na membrana celular que une a borda sinusoidal das células parenquimais aos canalículos biliares.

Nos ossos a atividade da fosfatase alcalina está confinada aos osteoblastos onde ocorre a formação óssea.

HIPERFOSFATASEMIA ALCALINA

Obstrução intrahepática. Como a fosfatase alcalina está localizada nas membranas de revestimento dos canalículos biliares, e enzima está elevada nas desordens do trato biliar. Pelo impedimento do fluxo biliar, a FA sérica atinge 2-3 vezes os valores de referência (podendo chegar a 10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar.

Estes aumentos são devidos, fundamentalmente, ao: (a) incremento na síntese da enzima, (b) retenção de ácidos biliares no fígado, que solubilizam a fosfatase alcalina e a removem da membrana plasmática dos hepatócitos, e (c) regurgitação da enzima para a circulação pelo impedimento da excreção.

As elevações ocorrem em:

Lesões expansivas, carcinoma hepatocelular primário, metástases, abscessos e granuloma .

Hepatite viral e cirrose, apresentam pequenas elevações nos níveis séricos da FA.

Outras desordens, mononucleose infecciosa, colangite e cirrose portal.

Gravidez. Aumentos da FA de 2-3 vezes são observados no terceiro trimestre de gravidez; a enzima adicional é de origem placentária. Aumentos ou reduções inexplicáveis da FA, predizem complicações na gravidez, tais como, hipertensão ou pré-eclampsia.

ISOENZIMAS DA FOSFATASE ALCALINA

As principais isoenzimas da fosfatase alcalina encontradas no soro são provenientes do fígado,ossos, intestino e placenta.

AMINOTRANSFERASE (TRANSAMINAS) TGO E TGP

São as enzimas aspartato aminotransferase, AST (transaminase glutâmica-oxalacética, GOT) e alanina aminotransferase, ALT (transaminase glutâmica-pinúvica, GPT) as transaminase.

As reações catalisadas pelas aminotransferases (transaminases) exercem papéis centrais tanto na síntese como na degradação de aminoácidos.

As aminotransferases estão amplamente distribuídas nos tecidos humanos. As atividades mais elevadas de AST (GOT) encontram-se no miocárdio, fígado, músculo esquelético, com pequenas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, pulmões e eritrócitos.

AUMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES

Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) e a ALT (TGP) são enzimas intracelulares presentes em grandes quantidades no citoplasma dos hepatócitos.

Lesões ou destruição das células hepáticas liberam estas enzimas para a circulação. A ALT (GPT) é encontrada principalmente no citoplasma do hepatócito, enquanto 80% da AST(GOT) está presente na mitocôndria. Esta diferença tem auxiliado no diagnóstico e prognóstico de doenças hepáticas. Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é citoplasmática, enquanto em lesões graves há liberação da enzima mitocondrial, elevando a relação AST/ALT.

Hepatite aguda: Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica, a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividade maior que a AST (GOT). A relação AST/ALT é menor que 1. Geralmente, se encontram hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena elevação dos teores séricos da fosfatase alcalina.

Cirrose hepática: São detectados níveis até cinco vezes os limites superiores dos valores de referê ncia, dependendo das condições do progresso da destruição celular; nestes casos, a atividade da AST (GOT) é maior que a ALT (GTP). A dis função hepatocelular provoca a síntese prejudicada da albumina, além do prolongamento do tempo de protrombina, hiperbilirrubinemia, teores de amônia elevadas e uremia baixa.

CREATINA QUINASE (CK)

A enzima creatina quinase (CK) catalisa a fosforilação reversível da creatina pela adenosina trifosfato (ATP) com a formação de creatina fosfato. A CK está associada com a geração de ATP nos sistemas contráteis ou de transporte. A função fisiológica predominante desta enzima ocorre nas células musculares, onde está envolvida no armazenamento de creatina fosfato (composto rico em energia). Cada ciclo de contração muscular promove o consumo de ATP com formação de ADP.

ISOENZIMAS DA CREATINA QUINASE
A creatina quinase consiste de um dímero composto de duas subunidades (B ou cérebro e M ou muscular) que são separadas em três formas moleculares distintas:

CK-BB ou CK-1, encontrada predominantemente no cérebro. Raramente está presente no sangue.

CK-MB ou CK-2, forma híbrida, predominante no miocárdio.

CK-MM ou CK-3, predominante no músculo esquelético.

Estas três isoenzimas são encontradas no citosol ou associadas à estruturas miofibrilares. O mús culo esquelético contém quase inteiramente CK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.

A maior atividade da CK no músculo cardíaco é também atribuída a CK-MM com, aproximadamente, 20% de CK-MB. O soro normal contém ao redor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB está confinada quase exclusivamente no tecido cardíaco.

CORRELAÇÃO CLÍNICA DA CK
A atividade sérica da CK está sujeita a variações fisiológicas que interagem e afetam a atividade da enzima, tais como: sexo, idade, massa muscular, atividade física e raça.

Enfermidades cardíacas. São comuns os aumentos da atividade da CK em situações que envolvem o coração, apesar de nem todos os aumentos indicarem o envolvimento miocárdico.

Condições e procedimentos cardíacos, tais como: angina pectoris, choque cardiogênico, cirurgia cardíaca incluindo transplante, taquicardia, cateterização cardíaca, arteriografia coronária, insuficiência cardíaca congestiva e angioplastia coronária percutânea transluminal elevam em níveis moderados a CK total ou a CK-2 (CK-MB), ou ambas; estas elevações podem mascarar subsequentes infartos do miocárdio.

Miocardite, promove aumentos marcantes da CK-2 (CK-MB).

Enfermidades do sistema nervoso central.
Apesar da alta concentração de CK no tecido cerebral, o soro raramente contém CK-1 (CK-BB).
Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a passagem através da membrana sangue-cérebro é impedida.

Lesões no crânio com dano cerebral, nestes casos, quantidades significantes de CK-1 (CKBB) podem ser detectadas no soro; a extensão destes aumentos estão correlacionadas com a severidade do dano e também com o prognóstico.

Enfermidade cardiovascular, neurocirurgia e isquemia cerebral aumentam a fração CK-3 (CK-MM). A isoenzima CK-1 não eleva.

Hemorragia subaracnóidea, paradoxalmente a isoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detectada freqüentemente nestes pacientes. Este achado sugere comprometimento do miocárdio após acidente cerebral.

Síndrome de Reye, (desordem da infância caracterizada pelo inchamento agudo do cérebro com infiltração gordurosa e disfunção hepática sem icterícia), a CK total está aumentada em até 70 vezes, principalmente a isoenzima CK-1; a extensão total da elevação da CK parece ser um indicador da severidade da encefalopatia.

Enfermidades da tireóide. A atividade da CK sérica demonstra uma relação inversa com a atividade da tireóide.

Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5 vezes os limites superiores de referência.

Hipertireoidismo, os aumentos da atividade da CK tendem estar nos limites inferiores de valores de referência.