Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 1

Esta é uma anamnese de um paciente onde foi colhido todas as informações necessárias de início.

Paciente internado desde o dia 27/03/2011 em um Hospital Público de São Paulo, reincidente de Doença de Chagas, ICC; Refere que há cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diária de 38,5ºC. Acompanhado de dispnéia progressiva aos esforços, edema vespertino de MMII, eventuais episódios de fezes diarréicas e tosse seca. Procurou PS onde foi diagnosticado BCP, sendo prescrito Amoxicilina Clavulonato, o qual fez uso por 7 dias sem melhora do quadro. Após nova avaliação foi submetido a antibioticoterapia Claritromicina por 4 dias, sem apresentar melhora do quadro. Paciente referiu também quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibioticoterapia. Quadro de febre e contato prévio com tuberculose.


(Antecedentes Pessoais)

Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos. Refere dispepsia. Em uso de: Omeprazol 20mg/dia ; Sertralina 50mg/dia; Carvedilol 25+25 ; Amiodarona 200+200+200mg.


Medicamentos utilizados pelo mesmo:


Amoxilina e Clavulonato: é indicado nos tratamentos de curta duração de infecções bacterianas, nos seguintes casos: - Infecções do trato respiratório superior (incluindo ENT). Ex.: amigdalite, sinusite, otite média. - Infecções do trato respiratório inferior. Ex.: bronquite aguda e crônica, pneumonia lobar e broncopneumonia.

Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 2

Mais um exemplo de evolução, sempre objetivando EXEMPLIFICAR uma evolução e não dar um padrão de evolução pronto para ser copiado, pois é importante que cada profissional desenvolva o seu próprio método de evolução, sempre seguindo o padrão Céfalo/Podal somente...

07/04/2011, 8:00hs - Paciente no 18º DIH por TU de próstata, 2ºPO de LE, evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina 30ml/h e midazolan 15ml/h + fentanil. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de rocefin 12/12hs s/ leucocitose.

Paciente sedado, ramsay grau 06, apresenta ausência de visão em globo ocular E e pupílas FR+ em globo ocular D. Mantém CVC em VJE sem sinais flogísticos em uso de drogas vasoativas e CVC em VSCD em uso de dieta parenteral. 


Mantém IOT em VM controlada; tórax simétrico com espansibilidade diminuída em ambos os pulmões devido drenagem torácica em linha média axilar D e E, oscilante com líquido aspécto sanguinolento. Auscuta pulmonar apresenta roncos difusos em ápice e base, bilateralmente.

MMSS: Apresenta edema distal e mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos e salinizado.

AC: Bradicárdico, 42 bpm, PA 100/60 mmHg no momento com RCR.
Região abdominal apresenta uma colostomia em hipocôndrio superior D, sem hiperemia com secreção semi liquida. Apresenta uma cicatriz com sutura em região medial do abdômen. Em região trocanteriana D apresenta uma UP grau 2 em curativo.

AGU: Mantém CVD com urina concentrada em volume normal e apresenta um leve edema em bolsa escrotal.

MMII: Edemaciado com uma UP em calcâneo D grau 2 e em calcâneo E grau 3 em curativo enfaixado.

RD: Apresenta uma UP em região sacral grau 4 com necrose em leito e esfacelos em borda, ocluída em curativo com papaína. No ânus apresenta sutura completa com oclusão do mesmo.

Siglas: 

TU: Tumor
LE: Laparotomia exploratoria
2º PO: 2º Pós-operatório

Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 3

Mais um modelo de evolução de enfermagem para os estudantes terem uma base quando forem montar as suas próprias evoluções.


06/04/11, 10:20hs – Paciente no 15º DIH, evolui hemodinamicamente instável em uso de drogas vasoativas. Apresenta pico febril nas últimas 24hs de 39ºC com uso de vancomicina 12/12hs e tazocin 8/8hs com leucocitose. Mantém AVC sem sinais flogísticos em veia subclávia E.


Paciente sedado com midazolan 15ml/h + fentanil, ramsay grau 6, pupilas isocóricas FR+.


Mantém SNE aberta drenando baixo débito de secreção esverdeada. IOT em VM controlada/espontânea em saturação de 88%, tórax simétrico, expansibilidade diminuída a E com drenagem de tórax em linha média axilar E oscilante com líquido transparente, Ausculta pulmonar com roncos bilateralmente em base.


AC: RCR, taquicardíaco 126 bpm no momento. Abdômen flácido e plano, Rha +, eliminações intestinais ausentes no momento. Apresenta uma lesão em trocanter E ocluída.


MMSS: apresenta edema em região distal mantendo AVP salinizado em MSD sem sinais flogísticos.


AGU: apresenta edema escrotal e mantém CVD com oligúria <200ml/24hs.

Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 4

Sabemos que não existe um padrão de evolução de enfermagem estipulado pelo COREN, pois quando mandamos um email para o mesmo eles dizem que o melhor modelo de evolução de enfermagem é aquele que segue a regra céfalo / podal, e que seja coerente contendo todas as informações necessárias para uma avaliação.
Portanto, eu, na minha época de estágio de graduação, montei um modelo de evolução para que eu pudesse utilizar durante as evoluções que eu tinha que fazer no estágio, era um modelo padrão porém só mudava conforme a patologia do paciente.

Segue alguns modelos que eu montei com ajuda dos professores para me auxiliar no meu estágio:

Paciente no 3º DIH, 1º PO, HD: IRC. REG, consciente, contactuando, evoluindo com leve alterações dos níveis pressóricos, tendendo à hipertensão fazendo uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose.

Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/ frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria <300ml/24hs, função renal prejudicada com escórias renais alteradas.

Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 5

Obs. Esta evolução é um modelo para que o profissional de enfermagem se baseie e para que não se esqueça de anotar as principais informações...

Dados de identificação do paciente 

Dados da internação (diagnóstico médico, data internação, motivo da internação) 

Data e horário da evolução de enfermagem 

Paciente orientado, movimentos oculares bilateralmente iguais, sem istagmo, pupilas isocóricas reativas à luz e a acomodação direta e consensualmente, acuidade visual e auditiva normais, identificação correta de cheiros em ambas as narinas, reflexo de naúsea presente, sorriso simétrico, franzido e rugas da testa simétricos, inflação igual das bochechas, movimentos temporo mandibulares articulares uniforme sem dor e aproximação correta, língua na linha média sem tremores, elevação simétrica do palato mole e da úvula durante a fonação, força e movimentos simétricos do músculo do pescoço. 

Cabeça normocefálica, simétrica e arredondada, posicionada na linha média e ereta sem nódulos, linfonodos pequenos, arredondados, moles, móveis e não doloridos nem sensíveis; pulso carotídeo palpável bilateralmente, sem sopros. Traquéia reta na linha média, pulsações palpáveis na incisura supraesternal, linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, istmo da tireóide fino e móvel, lobos da tireóide não palpáveis. Narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem desvios lesões ou pólipos no septo, à palpação dos seios paranasais ausência de pontos doloridos. Mucosa oral rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas rosadas, úmidas sem áreas esponjosas ou edemas, 32 dentes com oclusão correta, língua rosada ligeiramente áspera com uma depressão na linha média, palatos rosados com linhas simétricas. 

ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 22

CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO 



Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO são:

Tireoidectomia total: ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da tireóide (SRPA). Tireodectomia parcial : ressecção parcial da glândula tireoide .

Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré-epiglótico junto com a lesão (SRPA). Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP).

Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua. Intervenções de Enfermagem Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essêncial nesta e nas fases subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 21

CIRURGIA VASCULAR

A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro.

Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos.

Embolectomia: retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo.

Aneurismectomia: aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria.

Endarterectomia: abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 20

CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL 

Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode  ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve- se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.

Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço.

Gastrectomia: ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer cirurgia com remoção parcial ou total do estômago; é a principal intervenção para o tratamento de câncer gástrico extenso. Pancreatectomia: é remoção parcial ou total do pâncreas. Os distúrbios do pâncreas exócrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatório (pancreatite aguda ou crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística, pancreatite hereditária e familiares). A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em auto-digestão do órgão por suas próprias enzimas. As manifestações desaparecem com a eliminação dos fatores causais, que podem estar relacionados com a injestão excessivas de álcool e doença do trato biliar.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 19

CIRURGIA UROLÓGICA 

A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos.

Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves. Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da uretra.

Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirur gia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia. Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata. Intervenções de Enfermagem A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 18

Dor Pós – operatória

Depois da cirurgia cardíaca o paciente pode apresentar dor no local da incisão cirúrgica, membro inferior, inserção de tubos de drenagem e devido ao afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepção da dor varie de pessoa para pessoa, a incisão da esternotomia mediana é usualmente menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a quatro dias do pós-operatório.

Angina após cirurgia pode indicar falência do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da incisão. A dor típica da esternotomia mediana é localizada e não se irradia; pode ser ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respiração profunda ou movimentação. A angina é normalmente precordial ou subesternal, não bem localizada e, normalmente irradia -se para braço, pescoço ou maxilar.

A enfermagem executará procedimentos para alívio da dor, proporcionando conforto ao paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepção da dor, tais como: ansiedade e fadiga. 


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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 17

Infecção da ferida.

Infecção da ferida pós-operatória pode ocorrer na incisão cirúrgica, no local de inserção dos drenos e na incisão do membro inferior . O risco de infecção se intensifica quando há obesidade, diabetes mellitus, má nutrição, e, ainda, se o tempo operatório for maior que seis horas, e se for necessária nova cirurgia numa mesma admissão.

Elevação da temperatura durante as primeiras 48 horas após a cirurgia é uma resposta normal da CEC e, usualmente, não significa infecção. Os principais sinais de infecção da ferida são: eritema, drenagem e aumento da temperatura por mais de 72 horas no pós-operatório. Infecção não é um problema pós-operatório precoce. É evidenciada após a saída da UPO. Para prevenir infecção deve-se manter a incisão limpa e seca e renovar curativo com técnica asséptica.






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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 16

Disfunção Neurológica.

Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia cardíaca e deve-se, provavelmente, à redução da perfusão e a microembolias cerebrais, ambas relacionadas com à CEC. O risco de complicação neurológica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se há doenças cérebro-vascular ou de carótida préexistentes e, ainda, doença valvular, especialmente se a fibrilação atrial está presente.

Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por embolia gasosa do sistema CEC, sendo possível, também, que causem deficit neurológico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliação neurológica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um tratamento precoce.



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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 15

Disfunção Renal.

Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de cirurgia cardíaca têm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sangüíneo renal se reduz durante a CEC, eritrócitos são danificadas, e a hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células do sangue. A "debris "celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior com o aumento do tempo da CEC e a disfunção renal pré existente.

Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos renais.




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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 14

Disfunção Pulmonar

Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver complicações pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuição da ventilação pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e derrames pleurais podem estar presentes, já que o espaço pleural é invadido durante a cirurgia.

Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não- ventilados e a troca de sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o interstício e alvéolo do pulmão. Isto dificulta a difusão gasosa, aumenta as secreções, podendo ocorrer hipoxemia.

A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a 12 horas após a cirurgia. Alguns pacientes com doença pulmonar de base, relacionada a disfunções valvulares preexistente, poderão requerer ventilação mecânica prolongada.

Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como a mobilização precoce, o mais rápido possível. A esternotomia e os tubos de drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respiração profunda. Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é necessário apoiar a incisão, preveninindo deiscência e, também, administrar medicação para dor.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 13

Sangramento Pós-Operatório

O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-reversão da atividade da heparina pela protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia, devido à lesão traumática das plaquetas ou hemostasia inadequada.

Embora o sangramento através dos drenos ( do mediastino, toráx ou pericárdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A coloração normal da drenagem é vermelho-escura, diluída, serossanguinolenta e sem coágulos por causa da ação da heparina.

Usualmente a drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou segunda hora, diminuindo subsequentemente.

O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolêmico e rapidamente hipotenso. O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas cirúrgicos ou coagulopatias. Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir tamponamento cardíaco e manutenção adequada do volume intravascular são ações essenciais no cuidado do paciente com sangramento. 



ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 12

Alterações de fluidos e balanço eletrolítico

Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da hemodiluição, aumento da liberação de vasopressina, redução da perfusão renal, ativação do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balanço de fluido na admissão do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em relação ao pré-operatório, causando edema, especialmente de face, pescoço e mãos; desenvolvendo freqüentemente um déficit no volume intravascular. Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuição da Pressão Venosa Central ( PVC); se não tratada podem ocorrer baixo débito cardíaco e hipotensão.

A excreção renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontânea e perda de peso. É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidro eletrolítico e um nível anormal de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia ou falência renal aguda.

O nível de potássio será verificado na admissão do paciente e reposto com base nos exames laboratoriais e prescrição médica.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 11

CIRURGIA CARDÍACA

O progresso tecnológico contínuo dos meios diagnósticos, anestesia e técnica cirúrgica, tornaram possível, atualmente, a realização de cirurgia para corrigir defeitos cardíacos congênitos, obstruções nas artérias coronárias, focos de arritmias e transplantes cardíacos. A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração. A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 10

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade hemodinâmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas: torácica, cardíaca, urológica, gastrointestinais, vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias neurológicas recomenda-se unidades específicas, uma vez que a recuperação do paciente neurológico é mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior é a otimização das vagas e agendamento das cirurgias.




CIRURGIA TORÁCICA

A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos. Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável.

O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 9

DOR: 

A resposta do paciente a dor é um processo subjetivo. A mensuração da dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro indaga ao paciente a respeito da localização, intensidade e qualidade da dor, iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudança de posição no leito e massagens. A necessidade de controle da dor, através do uso de analgésicos narcóticos, é analisada pelo intensivista, e esta indicada quando score maior ou igual a 5, nesta escala. É muito importante que a dor seja tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a mobilização no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente, deambulação.

SEGURANÇA E CONFORTO:

Algumas medidas de segurança serão adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do paciente: manutenção de grades de proteção até que paciente acorde; sistema de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Considerando-se os efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros deverão ponderar seus riscos e benefícios. Caso a imobilização seja necessária, o enfermeiro verificará a cor, capacidade de mobilização e sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou não ser dada continuidade ao procedimento.

ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 8

SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO:

É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. 

Uma dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos conforme prescrito.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 7

SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO:

É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. 

Uma dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos conforme prescrito.


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 6

SISTEMA NEUROLÓGICO:

Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os seguintes parâmetros: nível de consciência; resposta à estimulação verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reação à luz; padrão de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia.

SISTEMA RENAL:

Alterações da função renal e do equilíbrio hidroeletrolítico também podem aparecer logo após a cirurgia. O procedimento cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e da aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui, independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente em pós-operatório, com função renal normal, apresente um débito urinário de aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação (administração excessiva de líquido ou função renal inadequada; reposição inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese, hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos corporais).


ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS- OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS - Parte 5

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

O cuidado básico na análise da função cardiovascular é a monitorização do paciente em relação aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em pós operatório deverá ser avaliado quanto aos sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos, ausculta e percussão cardíaca.

Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são: monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.

As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas, hipertensão, hipotensão que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica.

As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor, desequilíbrios eletrolíticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO registra e avalia o ECG, monitoriza a pressão arterial, a saturação de oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar (médico intensivista, fisioterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem tomadas.

A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O diagnóstico de hipertensão arterial pode ser considerado num contexto de elevação da pressão arterial, comparada aos níveis pressóricos do paciente no pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão pós-operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como um episódio transitório, levando à conseqüências cardiovasculares e intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo está indicado.

As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório incluem: monitorização contínua e (ou) freqüente da pressão arterial; administração de medicações; controle das drogas anti-hipotensoras, balanço
hídrico adequado; controle da dor e desconforto.

A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à contractilidade do miocárdio e à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos. Pode ter como causas a ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré- operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e sequestro de sangue na circulação periféria. Uma queda significativa da pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente, acompanhada de aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, pode indicar hemorragia, insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Outros sinais que incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento da agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque. Na presença destes sintomas, o enfermeiro administrará oxigênio ou aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Trendelenburg, (caso esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do mesmo acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções intravenosas; notificará o intensivista; administrará a medicação ou o volume líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará continuamente sinais e sintomas, registrando as alterações.

Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão tecidual, é a perda excessiva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode ser conseqüência de uma doença preexistente (anemia, distúrbio de coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra- operatório ou de complicação pós-operatória. Os sinais e sintomas incluem hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário, pele fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais abrangem hemoglobina, hematócrito e provas de coagulação. Neste caso, o enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de plasma; albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se distúrbio de coagulação); minimizará a mobilização ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará o paciente em decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-carga.

Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do sangue ou tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que envolve a formação de coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.

Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce, meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina.

Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio ( IAM ). Os sinais e sintomas são: dor torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias.

Os cuidados de enfermagem são: monitorização eletrocardiográfica; avaliação e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pulmonar; ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de medicamentos, de acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos secundários ou tóxicos causados por medicações; administração de oxigênio; manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para diminuir o retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.

Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem: manter o ambiente tranqüilo,reduzindo ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial e permitir períodos de repouso.




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Fonte: 
http://pt.scribd.com/doc/51337048/ENFERMAGEM-EM-UNIDADE-DE-TERAPIA-INTENSIVA-ASSISTINDO-AO-PACIENTE-EM-POS