EXAME FÍSICO TÓRAX E PULMÃO


Tórax e Pulmão 

A avaliação física do tórax e dos pulmões deve considerar as funções vitais de ventilação e respiração desempenhadas pelos pulmões. Se estes órgãos estiverem afetados por qualquer doença, outros sistemas do organismo refletirão alterações de função. Por exemplo, a oxigenação reduzida pode provocar alterações na agilidade mental de uma pessoa devido a sensibilidade do cérebro a baixos níveis de oxigênio. Um profissional bem preparado utiliza os dados de todos os sistemas para determinar a natureza das alterações pulmonares. 

Os pulmões e o tórax são avaliados nas regiões anterior, bilateral e posterior. Na região anterior, o examinador examina as linhas medias do esterno, da clavícula e axilar anterior, para registrar os laudos localizados. Nas áreas laterais, os sinais mais importantes são as linhas anterior, posterior e media da axila. A linha vertebral, que e delimitada ao longo dos processos espinhosos e a linha escapular que se estende verticalmente ao longo da ponta da escapula, são os sinais mais importantes. 


Durante o exame, o examinador devera ter em mente uma imagem da localização dos lóbulos do pulmão. A localização do posicionamento de cada costela e muito importante para a identificação de qual lóbulo pulmonar esta sendo avaliado. O angulo de Louis, na junção entre o manúbrio e o corpo do esterno, e o ponto de partida para a localização anterior das costelas. 


O conhecimento da segunda costela a partir desse angulo facilita a localização e palpação dos espaços intercostais em sequencia. O processo espinhoso da 3a vértebra torácica e 4a, 5a e 6a costelas servem, para localizar lateralmente os lóbulos pulmonares. Os lóbulos inferiores projetam-se lateral e anteriormente. Na região posterior, a ponta ou margem inferior da escapula fica aproximadamente ao nível da 7a costela. Uma vez identificada esta costela, o examinador pode contar para cima para localizar a 3a vertebra torácica e alinha-la com as bordas internas da escapula, para poder localizar os lóbulos posteriores. 



Tórax Posterior 

O exame começa com a inspeção do tórax posterior. O paciente de estar sentado e com o tórax descoberto. Ambos os lados do tórax devem ser comparados durante a avaliação. 
Observa-se o formato do tórax do paciente. Normalmente o contorno do tórax e simétrico e ele e duas vezes mais largo que profundo. Uma criança pequena tem a porção de 1:1, com o tórax apresentando um formato quase redondo. Contornos anormais são causados por alterações congênitas e posturais. Doenças pulmonares crônicas também são caracterizadas por um tórax em forma de tonel. 


O profissional deve inspecionar também o tórax posterior para determinar a frequência e o ritmo respiratórios. observa-se o tórax como um todo. Em condições normais, ele se expande e relaxa regularmente com simetria de movimentos. 


A palpação do tórax posterior avalia características adicionais e conforma ou completa os laudos da avaliação. O tórax e palpado para detectar edemas ou massas, para a identificação de áreas de sensibilidade, para medir a expansão torácica e provocar a frêmito tátil. 

A expansão torácica e utilizada para determinar a profundidade da respiração de um paciente. 

O examinador permanece atrás do mesmo e coloca as mãos na parte mais baixa da caixa torácica. As mãos ficam e m paralelo, com os polegares aproximadamente 5 cm afastados apontando no sentido da coluna e os dedos apontados lateralmente. Pressionando-se os dedos na direção da coluna, forma-se uma pequena dobra de pele entre os polegares. apos a expiração, o paciente respira fundo e o movimento dos polegares do examinador e observado. 


Normalmente os polegares ficam separados de 3 a 5 cm durante a expansão. Os dois lados do tórax devem se expandir de forma simétrica. 

Durante a fala, o som criado pelas cordas vocais e transmitido através dos pulmões para as paredes torácica. As ondas sonoras criam vibrações que podem ser palpadas externamente. 


Estas vibrações são chamadas de frêmitos tátil ou vocal. O acumulo de secreções mucosas, colapsos de tecidos pulmonares ou a presença de lesões pulmonares podem impedir que as vibrações atinjam a parede torácica. 


A percussão da parede torácica determina se o tecido subjacente esta cheio de ar , liquido ou solido. O paciente dobra o braço para frente, cruzando-os sobre o peito. Esta posição permite a separação da escapula, facilitando a melhor exposição dos pulmões ao exame. A presença de massa pulmonar produzira um som grave. Um examinador poderá percutir sobre uma região óssea para comparar os sons e certificar-se de estar identificando uma ressonância. 

A auscultação avalia o movimento do ar através da arvore formada pela traqueia e brônquios. 


O ar normalmente flui pelas vias aéreas em um padrão sem obstrução. O reconhecimento dos sons criados pelo fluxo normal de ar permite ao profissional identificar os sons causados pela obstrução das vias respiratórias. 


O profissional ausculta os sons respiratórios normais e anormais ou sons adventícios. Os sons normais diferem quanto a natureza, dependendo da região pulmonar que esta sendo auscultada. Os murmúrios normalmente percebidos no tórax posterior incluem os bronco vesiculares e os vesiculares. Esses sons são suaves, moderados e baixos e a fase de inspiração e aproximadamente 3 vezes mais prolongada que a de expiração. A localização dos sons, assim como suas características especificas, deverão ser observadas, assim como a ausência de sons respiratórios. 



Tórax Lateral 

O paciente deve permanecer sentado durante o exame desta região. Normalmente, o examinador simplesmente estende a avaliação do tórax posterior para as laterais do tórax. 

Solicita-se ao paciente para erguer o braço em linha reta. Esta posição facilita o acesso as estruturas torácicas laterais. O profissional utiliza todos os quatro métodos de avaliação durante o exame do tórax lateral. A expansão não pode ser avaliada lateralmente. 


Normalmente, sons de percussão são, claro-pulmonares e sons respiratórios, murmúrios vesiculares. 



Tórax Anterior 

Esta região e inspecionada observando-se as mesmas características da avaliação do tórax posterior. O paciente permanece sentado para garantir a expansão completa do pulmão. 

Observa-se anteriormente, a amplitude do angulo costal; geralmente, essa largura e maior que 90%.

 
A frequência respiratória e o respectivo ritmo são mais facilmente avaliados na região anterior. 


A respiração de um paciente do sexo masculino e geralmente diafragmática, enquanto do feminino e mais costal. O examinador deve palpar antes a procura de áreas com anormalidades, sensibilidades, expansão torácica e frêmito tátil. 


O frêmito tátil e novamente notado na parede torácica. Os resultados obtidos na região anterior são diferentes daqueles encontrados na região posterior, devido a presença do coração e dos tecidos mamários na mulher. 


A percussão do tórax anterior novamente segue um padrão sistemático. E importante que o examinador imagine a localização de todos os órgãos internos acessíveis ao exame na região anterior. O fígado subjacente, coração e estomago criam tons de percussão caracteristicamente diferentes daqueles criados no pulmão. O examinador inicia a avaliação acima das clavículas e prossegue transversalmente para baixo. As mamas da paciente são deslocadas, quando necessário. O pulmão normal apresenta som claro pulmonar. A medida que o examinador prossegue o exame, obtém sons maciços das regiões do coração e do fígado e um som timpânico. Da bolha gástrica. 

A auscultação do tórax anterior segue o mesmo padrão da percussão. O paciente se possível, deve ficar sentado para permitir a expansão total do tórax. Além dos murmúrios broncos vesiculares e vesiculares, um outro som respiratório normal pode ser percebido nesta região. 


O som dos brônquios e alto e intenso, cavernoso, com a expiração de maior duração que a inspiração. Este som e normalmente percebido somente sobre a traqueia. 

Ao se executar a auscultação a procura de sons adventícios, o profissional devera dedicar especial atenção aos lóbulos inferiores. Os alvéolos tendem a colapsar mais em áreas de pendentes do pulmão, de modo que os lóbulos inferiores são normalmente o primeiro local de ausculta de estertores crepitantes. 

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