Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 3

Mais um modelo de evolução de enfermagem para os estudantes terem uma base quando forem montar as suas próprias evoluções.


06/04/11, 10:20hs – Paciente no 15º DIH, evolui hemodinamicamente instável em uso de drogas vasoativas. Apresenta pico febril nas últimas 24hs de 39ºC com uso de vancomicina 12/12hs e tazocin 8/8hs com leucocitose. Mantém AVC sem sinais flogísticos em veia subclávia E.


Paciente sedado com midazolan 15ml/h + fentanil, ramsay grau 6, pupilas isocóricas FR+.


Mantém SNE aberta drenando baixo débito de secreção esverdeada. IOT em VM controlada/espontânea em saturação de 88%, tórax simétrico, expansibilidade diminuída a E com drenagem de tórax em linha média axilar E oscilante com líquido transparente, Ausculta pulmonar com roncos bilateralmente em base.


AC: RCR, taquicardíaco 126 bpm no momento. Abdômen flácido e plano, Rha +, eliminações intestinais ausentes no momento. Apresenta uma lesão em trocanter E ocluída.


MMSS: apresenta edema em região distal mantendo AVP salinizado em MSD sem sinais flogísticos.


AGU: apresenta edema escrotal e mantém CVD com oligúria <200ml/24hs.



MMII: Apresenta leve edema e em calcâneo E apresenta uma UP ocluída com curativo e dersane.


RD: apresenta uma UP em região sacral grau 3, com esfacelos em borda em curativo com papaína.


Aos exames laboratoriais: uréia 97mg/dl; cálcio 6,4mg/dl.


Siglas:


DIH: Dias de internação hospitalar

E: Esquerdo(a)

AVC: Acesso venoso central

FR+: Foto reagente +

SNE: Sonda naso-enteral

IOT: Intubação oro traqueal

VM: Ventilação mecânica

AC: Ausculta cardíaca

RCR: Rítmo cardíaco regular

Rha+: Ruídos hidroaéreo positivo

MMSS: Membros superiores

AVP: Acesso venoso periférico

MSD: Membro superior direito

AGU: Aparelho genito-urinário

CVD: Cateter vesical de demora

MMII: Membros inferiores

UP: Ulcera por pressão

RD: Região dorsal